Onkolojik

Sigaranın akciğer ve larinks kanseri başta olmak üzere çeşitli kanserlerin oluşundaki rolü uzunca bir zamandan beri bilinmektedir. Günümüzde, sigaranın özellikle akciğer kanseri ile ilişkisi konusunda bilimsel araştırmaya dayalı oldukça fazla sayıda kanıt vardır. Bununla birlikte bu konu ile ilgili olarak bilim dünyasında yaşanan gelişmeler ilgi çekicidir.

Dünyanın tütün ve sigara ile tanışması 15 ve 16. yüzyıllara rastlar. Tütünün sigara olarak içilmesinin yaygınlaşması, 1881 yılında günde 120 bin sigara yapabilen sigara sarma makinasının üretime başlaması ile olmuştur. Yirminci yüzyıl başlarında güvenli (safe) ve taşınabilir kibritin üretilmiş olması da sigara içilmesini kolaylaştırıcı rol oynamıştır.

Tütün içiminin kısıtlanması ve yasaklanması ÅŸeklinde eski yıllarda da bazı uygulamalar görülmekle birlikte bu uygulamalar saÄŸlık zararından çok yangın gibi güvenlik kaygılarına dayalı idi. Tütünün saÄŸlık sakıncaları konusundaki ilk kayıtlardan birisi Ä°ngiltere kralı Birinci James’in 1604 yılında “Counterblaste to Tobacco” baÅŸlıklı yazısıdır. Bu yazıda sigara içilmesinin gözlere, buruna, beyine ve akciÄŸerlere zarar verdiÄŸine iÅŸaret edilmektedir. Sigaranın kanser ile iliÅŸkisine iÅŸaret eden ilk klinik rapor ise 1761 yılında Ä°ngiltere’de Dr. John Hill tarafından yazılmıştır (Cautions Against the Immoderate Use of Snuff).

Yirminci yüzyılın baÅŸlarında sigaranın akciÄŸer kanseri ile iliÅŸkisi konusunda bazı bilimsel raporlar yazılmış olmakla birlikte bu raporların dayandığı güçlü kanıtlar yoktu. 1912 yılında yazılmış olan bir patoloji kitabında akciÄŸer kanseri baÅŸlıklı bir bölüm yazması istenen yazarın “bu kadar seyrek görülen bir hastalık ile ilgili olarak ayrı bir bölüm yazmaya deÄŸer mi?” ÅŸeklindeki ifadesi dikkat çekicidir. Zira o yıllarda bütün dünyada rapor edilmiÅŸ olan akciÄŸer kanserli hastaların toplam sayısının 500 kadar olduÄŸu bilinmektedir. Reader’s Digest dergisinde 1924 yılında yayınlanan “Does Tobacco Injure the Human Body?” baÅŸlıklı yazıda sigaranın saÄŸlık sakıncaları olduÄŸundan söz edilmekte, Almanya’da 1939 yılında yayınlanan bir makalede de, akciÄŸer kanserli hastalar arasında sigara alışkanlığının yaygın olduÄŸuna dikkat çekilmekteydi. Johns Hopkins Ãœniversitesi biyoistatistik uzmanı Dr. Raymond Pearl 1938 yılında Science dergisindeki makalesinde 6813 erkekten oluÅŸan bir grubun izlenmesi sonucunda sigara içenlerin %45′inin, sigara içmeyenlerin ise %65′inin 60 yaşından daha uzun yaÅŸadıklarına iÅŸaret etmiÅŸ, böylece sigara içmenin insanın ömrünü kısalttığını ortaya koymuÅŸtur.

Sigara ile kanser iliÅŸkisi konusundaki geniÅŸ çaplı ilk çalışma 1947 yılında, St. Louis’te Dr. Evarts Graham ile birlikte çalışmakta olan Kanada’lı Dr. Norman Delarue tarafından yapılmıştır. İçmekte olduÄŸu sigarayı bir türlü bırakamayan Dr. Graham, akciÄŸer kanserliler arasında hemen hiç kadın hasta olmadığı için akciÄŸer kanserinin cinsiyetle iliÅŸkili (sex-linked) olduÄŸu düşünmekte idi ve hastaları tedavi etmek için estrojenik hormonlar kullanmaktaydı. Bu çalışmada Delarue, akciÄŸer kanserli 50 hastanın %90′ının, kanserli olmayan diÄŸer 50 hastanın ise yalnızca %50’sinin sigara içmekte olduÄŸunu ortaya koydu. Ä°leri derecede sigara tiryakisi olan ve zincirleme sigara içen Dr. Graham bu sonuçtan etkilenmedi. Delarue ise kimsenin sigara içmemesi gerektiÄŸini ifade ediyordu.

O yıllarda tıp öğrencisi olan Ernest Wynder, Dr. Graham’ı ikna ederek sigara ve kanser iliÅŸkisi konusundaki ilk geniÅŸ çaplı epidemiyolojik çalışmayı yapmayı baÅŸardı ve bu çalışma 1950 yılında JAMA dergisinde yayınlandı. Çalışmada, akciÄŸer kanserli hastaların %51.2’sinin son 20 yıl süresince günde 20 ve daha fazla sayıda sigara içmekte olduÄŸu, kontrol gruptakilerin ise yalnızca %19.1′inin günde 20 ve daha çok sigara içmekte olduÄŸu bulundu. Kontrol gruptakilerin %14.6’sının hiç sigara içmemiÅŸ olmasına karşılık, akciÄŸer kanserli hastalar arasında sigara içmeyenlerin ancak %1.3 oranında olduÄŸu görüldü. Bu bulgulardan etkilenen Dr. Evarts Graham 1953 yılında sigarayı bıraktı ama 1957 yılında akciÄŸer kanserinden ölmekten kurtulamadı.

Akciğer kanserli hastalarla kontrol gruptaki kişilerde sigara içme alışkanlığı (yüzde)

Sigara içme durumu Akciğer kanserlihastalar (n=684) Kontrol grup (n=684)
_______________________________________________________________
Sigara içmeyen 1.3 14.6
1-9 / gün sigara içen 2.3 11.5
10-20 / gün sigara içen 45.3 54.6
21+ / gün sigara içen 51.2 19.2

JAMA (1950 143: 329
JAMA (1950) 143: 336

Sigaranın akciÄŸer kanseri oluÅŸunda etkili olduÄŸunun epidemiyolojik olarak kanıtlanması Sir Richard Doll ve Sir Bradford Hill tarafından yapılan geniÅŸ çaplı çalışmanın sonucunda olmuÅŸtur. AraÅŸtırmacılar Tabipler BirliÄŸi ile iÅŸbirliÄŸi yaparak 1950 yılında Ä°ngiltere’deki bütün doktorlara anket göndermek suretiyle, doktorların bazı özelliklerini öğrendiler. Öğrenilen özellikler arasında sigara alışkanlığı da bulunuyordu. Ä°zleyen yıllarda doktorlar arasında ölen olduÄŸunda ölüme neden olan hastalık öğrenildi, bu ÅŸekilde çeÅŸitli hastalıkların oluÅŸunda sigaranın rolü deÄŸerlendirildi. On yıllık izlem sonuçlarının yayınlandığı 1964 yılındaki raporda, akciÄŸer kanseri nedeniyle olan ölümlerin sigara içen doktorlarda sigara içmeyenlere göre daha fazla olduÄŸu açıkça ortaya kondu. Hatta akciÄŸer kanseri riskinin içilen sigara sayısı arttıkça daha da fazlalaÅŸtığı saptandı. Bu çalışmanın 40 yıllık izlem sonuçları 1994 yılında yayınlandı. Bu rapora göre sigara içenlerde akciÄŸer kanseri riskinin sigara içmeyenlere göre 15 kat, özofagus kanseri riskinin 7.5 kat ve mesane kanseri riskinin de 2.3 kat yüksek olduÄŸu ortaya kondu.

Aynı yıllarda ABD’de de Cuyler Hammond ve Daniel Horn 200 binden fazla sayıda kiÅŸiyi izlemek suretiyle yaptıkları çalışmada benzeri sonuçları buldular. Amerikan Kanser DerneÄŸinin desteÄŸi ile yapılan çalışmada araÅŸtırıcılar önce 22000 gönüllü belirlediler. Her gönüllü kiÅŸiden, çevrelerinde bulunan 50-69 yaÅŸlar arasında saÄŸlıklı kiÅŸilerden 10 tanesi ile ilgili bilgi toplamasını istediler. Böylelikle toplam 220 bin kiÅŸi hakkında bilgi saÄŸlanmış oldu. Ä°zleyen yıllarda gönüllüler, haklarında bilgi topladıkları kiÅŸilerin saÄŸlık durumlarını araÅŸtırıcılara bildirdiler. Ölenler olduÄŸunda da ölüm sertifikaları incelenerek ölüme neden olan hastalıklar öğrenildi. Böylece yaklaşık 200 bin kiÅŸi ile ilgili olarak sigara alışkanlığı ve deÄŸiÅŸik hastalıklar arasında iliÅŸkiler incelendi. Kırk dört aylık izleme döneminin sonunda gruptakilerin12000 kadarı ölmüştü. Ölüm nedeni olarak akciÄŸer kanseri ve sigara ile iliÅŸkisi incelendiÄŸinde, akciÄŸer kanserinden ölüm riski hiç sigara içmemiÅŸ olanlarda yüzbinde 3.4 bulunurken günde yarım paket sigara içenlerde bu risk yüzbinde 60, bir paket sigara içenlerde 144 ve daha fazla sigara içenlerde de 217 olarak bulundu.

Sigara İçen ve İçmeyenlerde Akciğer Kanseri Ölüm Hızı

Çalışma grubu İngiliz doktorlar (erkekler) ABD, erkekler
(Doll ve Hill) (Hammond ve Horn)
_____________________________________________________________
Kişi sayısı 34 000 188 000
YaÅŸ grubu 35-75 50-69
İzlem süresi (ay) 120 44
Mortalite riski Mortalite riski
Sigara içmeyenler 1.0 1.0
Günde 10′dan az içenler 4.4 5.8
10 - 20 / gün içenler 10.8 7.3
21 - 39 / gün içenler 43.7 15.9
40+ / gün içenler 43.7 21.7

Smoking and Health, Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service, 1964.

Bu bulgu üzerine 1964 yılında ABD’de Surgeon General sigaranın akciÄŸer ve larinks kanseri ile kronik bronÅŸit oluÅŸunda rolü olduÄŸuna iÅŸaret eden raporunu yayınladı. Üç yıl sonra 1967 yılında Birinci Dünya Tütün Konferansı NewYork’ta yapıldı ve Surgeon General sigaranın, akciÄŸer kanserinin baÅŸlıca nedeni olduÄŸunu ifade etti. Geçen zaman içinde özellikle Ä°ngiltere’de sigara karşıtı etkinlikler ve uygulamalar baÅŸladı ve bu uygulamaların sonuçları da bilimsel olarak deÄŸerlendirildi. Ä°ngiltere’de Tabipler BirliÄŸi aracılığı aracılığı ile sigaranın zararları konusunda yayınlar yapıldı ve öncelikle de doktorlar arasında sigara içenlerin oranı düşmeye baÅŸladı. Çalışmanın ilk yıllarında doktorların yaklaşık yarısı (%44) sigara içiyorken, 15 yıl sonra, 1964 yılına gelindiÄŸinde sigara içenlerin oranı yarıya inmiÅŸti (%21). Toplumun diÄŸer kesimlerinde ise sigara içenlerin sayısı artmaya devam ediyordu. Geçen süre içinde toplumda akciÄŸer kanseri görülme sıklığı artışını sürdürürken, doktorlar arasında sigara alışkanlığının azalmasına paralel olarak akciÄŸer kanseri sıklığında da azalma olduÄŸu ortaya kondu. Bu bulgu sigaranın akciÄŸer kanseri oluÅŸundaki rolünün kesin kanıtı olarak kabul edildi ve Surgeon General tarafından, sigaranın akciÄŸer kanserinin esas nedeni olduÄŸu ÅŸeklindeki görüşün yayınlanmasını saÄŸladı.

Sigarayı Bırakanlarda Akciğer Kanseri Ölüm Hızının Azalması (ABD)

Yaşa Göre Standardize Ölüm Hızı (yüzbinde)

Sigara İçme Durumu Günde 1 paketten Günde 1 paket ve
az sigara içenler daha çok sigara içenler
______________________________________________________________
Sigara içmeye devam edenler 57.6 157.1
Bırakalı 1 yıldan az oldu 56.1 198.0
Bırakalı 1-10 yıl oldu 35.5 77.6
Bırakalı 10 yıldan fazla oldu 8.3 60.5

Hammond, E.C., Horn, D.; Smoking and death rates - report on forty months of follow-up on 187783 men; Death rates by cause, JAMA (1958) 166: 1294.

Sigaranın baÅŸta akciÄŸer kanseri olmak üzere çeÅŸitli kanserlere, kalp-damar hastalıklarına, solunum sistemi hastalıklarına yol açtığı ve insanları öldüren etmenlerin başında geldiÄŸi artık net bir ÅŸekilde biliniyor. Dünyada 1.1 milyar sigara içen insan olduÄŸu ve bunların yaklaşık yarısının sigaraya baÄŸlı bir nedenle öleceÄŸi hesaplanıyor. Her yıl dünyada 4.5 milyon kiÅŸi sigaraya baÄŸlı bir nedenle hayatını kaybediyor ve bu sayının 2030 yılında 10 milyona ulaÅŸacağı tahmin ediliyor. Konuya ülkemiz açısından bakıldığında da Türkiye’de 17 milyon dolayında kiÅŸinin sigara içmekte olduÄŸu ve ülkemizde her yıl 70-100 bin kiÅŸinin sigaraya baÄŸlı bir nedenle öldüğü hesaplanıyor.

Sigaranın kanserle ilişkisi incelenirken kuşkusuz ilk akla gelen örnek akciğer kanseridir. Akciğer kanserinin çok sık görülmesi ve hızlı seyretmesi, böylece çok sayıda kişinin ölümüne yol açması nedeniyle, kanser konusundaki çalışmalarda sigara ve akciğer kanseri ilişkisi en çok incelenen konu durumundadır. Ancak sigaranın kanserle ilişkisi akciğer kanseri ile sınırlı değildir. Akciğer kanserinin yanı sıra larinks kanseri, özofagus kanseri, mesane kanseri, kadınlarda uterus serviks kanserinin de sigara içenlerde daha sık görüldüğü öteden beri bilinmektedir. Hatta son yıllarda mide kanseri, pankreas kanseri, meme kanseri gibi başka kanserlerin etyolojisinde de sigaranın rolü olduğu şeklinde yayınlar vardır.

KAYNAKLAR

1. Cancer Epidemiology, Isabel Dos Santos Silva, IARC, Lyon, 1999.
2. Doll, R. et.al., Mortality in Relarion to Smoking: 40 years’ observations on Male British Doctors, Brit. Mrd. J., (1994) 309: 901-911.
3. Doll, R. and Hill, A.B., Smoking and Carcinoma of the Lung, Preliminary Report, Brit. Med. J., (1950) ii: 739-748.
4. Parkin, D.M., Pisani, P., Ferlay, J., Estimates of the Worlwide Incidence of 25 Major Cancers in 1990, Int. J. Cancer, (1999) 80: 827-841.
5. Pisani, P., Parkin, D.M., Bray, F., Ferlay, J., Estimates of the Worlwide Mortality of 25 Major Cancers in 1990, Int. J. Cancer, (1999) 83: 18-29.
6. Wynder, E.L., Graham, E.A., Tobacco Smoking as as Possible Etiologic Factor in Bronchogenic Carcinoma, A Suty of 684 proved cases, JAMA, (1950) 143: 329-336.
7. Cancer Risks and Prevention, Ed. M.P.Vessey, M. Gray, (içinde Smoking; sayfa 44-67), Oxford Univ. Press, 1985.